Les traitements

La Dépression : Guide d'information

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• Interventions psychosociales
• Psychopédagogie
• Traitements biologiques
• Les différentes catégories d’antidépresseurs
• Questions fréquemment posées sur les médicaments

Les personnes déprimées consultent souvent leur médecin de famille ou un généraliste en premier lieu. Dans les cas moins graves, les médecins de famille peuvent évaluer et traiter les patients sans les hospitaliser, en prescrivant des médicaments ou des thérapies. Ils peuvent diriger les patients vers des ressources communautaires (services de consultation et centres de jour).

Lorsque les symptômes de dépression sont plus graves, le médecin de famille peut diriger son patient vers un psychiatre qui pourra le traiter en consultation externe ou, si nécessaire, l’hospitaliser.

Au moment de décider du meilleur traitement, le médecin tiendra compte de la gravité de la maladie, des événements pouvant avoir déclenché son apparition et, le cas échéant, des traitements suivis antérieurement.

Les traitements les plus souvent utilisés sont la pharmacothérapie (médicaments), la psychopédagogie, la psychothérapie et les électrochocs. Ces traitements peuvent être utilisés individuellement ou combinés. Il est très utile que les proches de la personne déprimée en apprennent plus sur cette maladie, soit en lisant de la documentation, en participant à des groupes de soutien familial et de sensibilisation ou en parlant à un professionnel de la santé mentale.

Interventions psychosociales

Psychothérapie

On a souvent recours à la psychothérapie et aux médicaments pour traiter la dépression. La psychothérapie est un générique servant à décrire une forme de traitement basée sur le « dialogue » entrepris avec un thérapeute. La psychothérapie vise à soulager la détresse en discutant et en exprimant les sentiments, à changer les attitudes, les comportements et les habitudes qui peuvent être nuisibles, et à promouvoir des façons plus constructives ou adaptées de s’en sortir. Pour que la psychothérapie soit efficace, la relation avec le thérapeute doit être fondée sur le soutien et la confiance. Les médecins, les travailleurssociaux, les psychologues et les autres professionnels de la santé mentale ont reçu une formation concernant les différentes formes de psychothérapies et peuvent travailler dans les hôpitaux, dans les cliniques et en cabinets privés.

Il existe différentes formes de psychothérapie. Les thérapies à court terme peuvent habituellement durer jusqu à 16 semaines. Ces traitements comprennent la thérapie interpersonnelle et la thérapie cognitive du comportement. Ces traitements mettent l’accent sur les problèmes actuels, plutôt que sur les problèmes de l enfance. Dans la thérapie interpersonnelle, on examine la dépression par rapport aux relations qui peuvent contribuer aux troubles de l’humeur. La thérapie cognitive du comportement aide les personnes à examiner leur façon d’interpréter les événements et la manière dont les pensées négatives contribuent à l’apparition et au maintien de la dépression. Dans les deux formes de traitement, le thérapeute joue un rôle actif alors qu’il oriente les discussions. Les recherches ont montré que ces thérapies étaient très efficaces pour traiter la dépression.

La thérapie à long terme est moins structurée et peu durer plus d’un an. Le patient a une plus grande liberté pour parler de ses diverses préoccupations concernant le passé et le présent. En général, le thérapeute aide la personne à comprendre comment les événements actuels déclenchent des souvenirs d’enfance qui peuvent aujourd’hui porter atteinte à son rendement au travail, aux études ou dans ses relations. Dans cette forme de traitement, le thérapeute est moins directif et fait un minimum de commentaires, se contentant de guider le patient vers ses propres réponses.

La thérapie peut aussi être offerte en groupe. Le fait de rencontrer huit à douze autres personnes ayant des problèmes semblables peut aider à réduire le sentiment d’isolement. Dans son réseau social naturel, une personne peut ne pas disposer du soutien, de la compréhension et des commentaires offerts dans la thérapie de groupe. Les groupes sont généralement dirigés par un ou deux professionnels de la santé mentale qui guident le groupe et offrent une structure et des directives au besoin. Certains groupes peuvent mettre l’accent sur le processus, c’est-à-dire qu’ils se concentrent sur les questions soulevées par des membres du groupe chaque semaine, plutôt que de suivre un programme établi. D’autres groupes peuvent être assez structurés, comme les groupes qui suivent une thérapie cognitive du comportement. Les membres de ces groupes suivent un processus progressif et sont souvent guidés par un manuel leur indiquant comment mettre l’accent sur les attitudes et les comportements qui contribuent àl’apparition et au maintien de la dépression. Les groupes structurés n’utilisent cependant pas tous un manuel.

Qu’il s’agisse d’une thérapie à court ou à long terme, la psychothérapie peut être utilisée en combinaison avec des médicaments et peut aider à résoudre des problèmes pouvant contribuer à la dépression et avoir des effets négatifs sur la vie en général.

Comment choisir un psychothérapeute?

Le temps et les efforts consacrés à trouver un psychothérapeute avec qui on se sent à l’aise valent la peine. Il faut parler avec son médecin de famille au sujet des thérapeutes de la région. Les thérapeutes incluent : les psychiatres (qui offrent la pharmacothérapie et la psychothérapie), les psychothérapeutes généralistes, les travailleurs sociaux privés, les psychologues et les autres professionnels de la santé mentale. En communiquant avec le service des consultations externes des hôpitaux généraux et psychiatriques de la région, on peut savoir si on y offre des psychothérapies individuelles ou de groupe. L’association locale pour la santé mentale peut offrir un service d’orientation. Enfin, il ne faut pas négliger les renseignements transmis par le « bouche à oreille » qu’on pourra obtenir des organismes d’entraide et des autres personnes aux prises avec la dépression.

Psychopédagogie

La psychopédagogie consiste en un processus par lequel les gens apprennent des faits et obtiennent des renseignements sur la dépression et ont en outre l’occasion de parler de leurs sentiments concernant l adaptation à la dépression et la vie avec cette maladie. Par exemple, il n’est pas rare que des personnes vivent un fort sentiment de peur ou de dénégation après avoir appris qu’elles faisaient une dépression. Souvent, le fait de parler librement de ces sentiments aide les gens à y faire face et à mieux suivre leur traitement, car ils le comprennent. La psychopédagogie peut se faire en groupe ou individuellement, avec un médecin, un travailleur social ou un autre professionnel de la santé mentale.

La psychopédagogie peut aussi aider les proches à comprendre ce que vit la personne déprimée. Ils sont informés des symptômes de la dépression, de son traitement, de ce qu’ils peuvent faire pour aider et des limites de leur aide. Les membres de la famille peuventrencontrer le médecin ou le thérapeute ou participer à un groupe de soutien familial ou de sensibilisation.

Enfin, la psychopédagogie aide les patients et leur famille à répondre à leurs préoccupations concernant les préjugés associés à la maladie mentale. Bien qu’on ait mis l’accent sur la sensibilisation du public au cours des dernières années, beaucoup de personnes ne comprennent pas que la dépression est une maladie et se sentent mal à l’aise d’en discuter. Il est important que les patients et leur famille aient accès à un endroit sûr pour discuter de la question et décider des renseignements à échanger à l’extérieur de la famille.

Interventions familiales

La dépression peut avoir des répercussions profondes tant sur les personnes malades que sur les membres de leur famille. Durant un épisode aigu, les proches peuvent devoir assumer le rôle et les responsabilités de la personne malade. Lorsque la personne se rétablit, les proches peuvent avoir de la difficulté à reprendre leurs anciennes habitudes. Parfois, les sentiments au sujet de ce qui s’est passé et les craintes à l’endroit de l’avenir font qu’il est difficile de « revenir à la normale ». Cette situation peut entraîner des conflits conjugaux ou familiaux. En outre, les facteurs de stress préexistants dans la famille ou le couple peuvent avoir contribué à l'apparition de l’épisode dépressif. Dans un tel cas, il peut être adéquat d’avoir recours à des services de consultation conjugale ou familiale.

Organismes d’entraide

Les rencontres informelles avec d’autres personnes qui comprennent les problèmes et les défis liés à la dépression représentent une partie importante du traitement et du rétablissement, tant pour les personnes déprimées que pour les membres de leur famille. On trouve habituellement dans les grandes villes des organismes d’entraide, dirigés par des clients du système de santé mentale et leur famille. Ces organismes peuvent avoir des centres dans les plus petites municipalités. Ils publient souvent des bulletins pouvant être envoyés aux personnes vivant dans des collectivités éloignées. Le fait de participer à de tels groupes peut réduire le sentiment d’isolement et offrir l’occasion de profiter de l’expérience des autres membres du groupe. Pour bon nombre de personnes, la participation volontaire à ces organismes et le partage des connaissances acquises lors de la dépressionpeuvent aussi représenter des expériences stimulantes. On peut trouver les coordonnées des organismes d’entraide par l’entremise de l’association pour la santé mentale de la localité, des services communautaires pour la santé mentale ou d’un médecin de famille.

Traitements biologiques

Médicaments

Les médicaments antidépresseurs peuvent soulager et faire disparaître les symptômes de la dépression. Comme la dépression est une maladie complexe, de nombreux psychiatres se spécialisent maintenant dans la biologie de la dépression et la médication. Il est important d’être à l’aise avec le médecin prescripteur afin de pouvoir poser des questions sur les médicaments, leur efficacité et leurs effets secondaires.

Au cours des années 1950, des médecins ont découvert que l’iproniazide, un médicament utilisé dans le traitement de la tuberculose, permettait aussi d’améliorer l’humeur des patients. L’iproniazide fait partie de la famille des antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) qui agissent en stimulant plusieurs neurotransmetteurs. Les neurotransmetteurs sont les molécules du cerveau qui permettent aux cellules de communiquer chimiquement entre elles et, dans certains cas, de régulariser notre humeur. Des recherches ont révélé que les personnes déprimées n’ont pas assez de neurotransmetteurs sérotoninergiques et que le fait d aider le cerveau à produire plus de sérotonine semblait faire diminuer la dépression. Toutefois, le cerveau est très complexe et la sérotonine ne représente qu’un des 500 neurotransmetteurs. On doit effectuer d’autres recherches scientifiques pour découvrir de quelle façon la chimie du cerveau contribue à la dépression.

Bien que de nombreuses questions restent sans réponse, les médicaments donnent des résultats positifs dans le traitement de la dépression, qu’ils soient pris seuls ou dans le cadre d’une psychothérapie. Grâce à une intervention précoce, les médicaments peuvent prévenir des épisodes dépressifs graves et permettre aux patients de conserver leurs capacités d’adaptation. Les médicaments permettent aussi une meilleure utilisation des dialogues psychothérapeutiques lorsque les personnes déprimées sont refermées sur ellesmêmes. Dans les cas de dépressions graves, les médicaments permettent de soulager les symptômes et de rétablir l’humeur des patients à un niveau plus acceptable, leur permettant ainsi de reprendre leurs activités quotidiennes.

Souvent, les gens craignent que les antidépresseurs créent de l’accoutumance ou de la dépendance. Les antidépresseurs ne créent pas d’accoutumance et jouent un rôle important dans le traitement de la dépression. Bon nombre de personnes hésitent à prendre des médicaments, car elles croient que le besoin d’en prendre est un signe de faiblesse. Cette perception des choses montre qu’elles voient la dépression comme une faiblesse de caractère, plutôt qu’un trouble médical véritable. La dépression est une maladie qui, si elle n’est pas traitée, peut s’aggraver considérablement et devenir mortelle.

Même les patients qui acceptent de prendre des médicaments peuvent trouver que les effets secondaires désagréables rendent difficile l’assiduité au traitement. Les effets secondaires courants des antidépresseurs de l ancienne génération comprennent la sécheresse de la bouche, la constipation, la difficulté à uriner et la vision trouble. Ces effets secondaires sont anticholinergiques. Bien que les antidépresseurs de l’ancienne génération donnent d’aussi bons résultats que ceux de la nouvelle génération, les patients cessent souvent de les prendre en raison des effets secondaires.

Voilà pourquoi un groupe de nouveaux médicaments a été conçu. Ces médicaments causent moins d’effets secondaires et sont plus tolérables, notamment : maux de tête, insomnie, anxiété, sédation et dysfonctionnement sexuel. Une partie importante de l’évaluation et du traitement consiste à déterminer quel médicament conviendra le mieux au patient. Très peu de personnes continueront de prendre un médicament si les effets secondaires sont intolérables. Si vous ressentez de forts effets, il est important de consulter votre médecin, plutôt que de cesser de prendre vos médicaments. Bien que les antidépresseurs ne créent pas de dépendance, le fait d’arrêter soudainement de les prendre peut entraîner des réactions désagréables et éventuellement une moins bonne réaction à la prise ultérieure de médicaments.

Pour obtenir les meilleurs résultats de la médication, le médecin augmentera graduellement la dose jusqu’au maximum pour créer un effet thérapeutique. On parle alors d’optimisation. Contrairement à d’autres médicaments qui soulagent les symptômes très rapidement, les antidépresseurs prennent généralement deux semaines ou plus pour agir. Habituellement, les patients ressentent d’abord des effets secondaires, puis un soulagement ar la suite, ce qui peut les décourager ou les démoraliser. Les effets secondaires peuvent être atténués par la prise d’autres médicaments, en modifiant la dose ou, si nécessaire, en changeant de médicament. Bien que les effets secondaires puissent être ennuyeux, ils indiquent que le corps absorbe le produit et que celui-ci commence à faire effet.

En plus d’optimiser la posologie, le médecin peut augmenter la dose, ou accroître les effets en ajoutant un autre médicament. À titre d’exemple, on peut donner du lithium pour augmenter les effets de l’antidépresseur principal.

Les recherches semblent indiquer que les patients réagiront tout aussi bien à toutes les catégories d'antidépresseurs, mais toléreront certains médicaments mieux que d’autres. Il n’est pas rare que des patients essaient au moins deux médicaments avant d’en trouver un qui convienne. Pour certains patients qui ont une forte sensibilité au dosage (c’est-à-dire qu’ils réagissent même aux plus légères variations de la quantité de médicament dans leur organisme), il est important de prendre le médicament à la même heure chaque jour. Une fois que le médicament a soulagé les symptômes de la dépression, on recommande souvent que les patients continuent de prendre le médicament pendant au moins un an afin d’éviter les rechutes.

Les différentes catégories d’antidépresseurs

Dans la présente section, on effectuera un survol des médicaments en donnant des exemples de leurs dénominations communes, ainsi que de leurs dénominations commerciales au Canada. Les dénominations commerciales varient d’un pays à l’autre. On peut trouver de plus amples renseignements dans les livres de David Healy, Psychiatric Drugs Explained (London : Mosby, 1993) ou de Jack Gorman, The Essential Guide to Psychiatric Drugs (New York : St.Martin’s Griffin, 1997).

Les médicaments de l’ancienne génération

IMAO - Inhibiteurs de la monoamine-oxydase

Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ou les IMAO, comme le Nardil (phénelzine) et le Parnate (tranylcypromine) ont été les premiers antidépresseurs. Les IMAO bloquent l’action de la monoamine-oxydase, une enzyme qui dégrade certains neurotransmetteurs du cerveau. En contrant cette dégradation des enzymes, les IMAO font augmenter le nombre et la disponibilité des neurotransmetteurs, ce qui aide au traitement de la dépression. On prescrit encore des IMAO, souvent pour le traitement de la dépression atypique.

Il est important de savoir que les IMAO affectent aussi le processus de la digestion et de la transformation des aliments qui contiennent de la tyramine, comme les fromages vieilliset fermentés, les viandes fumées et certaines bières. En grande quantité, la tyramine peut être toxique et peut entraîner une élévation dangereuse de la tension artérielle. La monoamine-oxydase nous protège de la tyramine. Comme les IMAO entravent l’action de la monoamine-oxydase, les patients qui prennent ces médicaments doivent éviter de consommer les aliments susmentionnés. Cette restriction signifie qu’on prescrit les IMAO seulement lorsque d’autres médicaments n’ont pas été efficaces.

Antidepresseurs tricycliques

Le deuxième groupe de médicaments conçus pour traiter la dépression se compose des antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques. Ils comprennent l’Elavil (amitriptyline), le Ludiomil (maprotiline) et le Tofranil (imipramine). Comme les médicaments de ce groupe ont tendance à causer plus d’effets secondaires que les médicaments plus récents et plus raffinés, on se tourne rarement vers eux comme première option de traitement. Cependant, certains patients tolèrent bien ces médicaments et les trouvent très efficaces. Les antidépresseurs tricycliques ont tendance à être plus sédatifs et sont associés aux effets secondaires anticholinergiques. Ces médicaments peuvent aussi causer une prise de poids et des étourdissements.

Les agents plus récents

Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine 

Ce groupe de médicaments plus récents constitue habituellement le premier choix en matière de traitement de la dépression et il comprend le Prozac (fluoxétine), le Paxil (paroxétine), le Luvox (fluvoxémine) et le Zoloft (sertraline). Ces médicaments ne causent habituellement pas d’effets secondaires anticholinergiques comme les antidépresseurs tricycliques. Bien que ces médicaments soient très efficaces, les patients peuvent ressentir au début des effets secondaires, comme des nausées, des problèmes de digestion et des maux de tête. D’autres patients peuvent développer des troubles du sommeil, comme des problèmes à s’endormir ou des réveils fréquents durant la nuit.

D’autres catégories de médicaments récents

De nombreux médicaments récents se sont montrés efficaces pour le traitement de la dépression. Ces médicaments n’entrent pas dans une catégorie précise, car ils touchent plusieurs systèmes différents dans le cerveau. Ils comprennent l’Effexor (venlafaxine), le Wellbutrin (buproprione), le Manerix (mocobémide) et le Serzone (néfazodone) et ils peuvent causer moins d’effets secondaires que les IMAO et les antidépresseurs tricycliques.

Questions fréquemment posées sur les médicaments

Est-ce que les antidépresseurs peuvent interagir avec d’autres médicaments?

Il est toujours important de poser des questions à son médecin au sujet des interactions médicamenteuses éventuelles. Lorsqu’on prend des IMAO, il ne faut pas utiliser de décongestionnant nasal, d’analgésique ni d autres antidépresseurs. Lorsqu’on prend des médicaments pour la tension artérielle ou qu’on doit subir une intervention chirurgicale sous anesthésie, il faut dire à son médecin qu’on prend des IMAO.

Est-ce que les médicaments sont sans danger durant la grossesse et l’allaitement?

La situation de chaque femme est particulière et devrait faire l’objet d’une discussion avec le médecin traitant. Des recherches ont indiqué que les antidépresseurs les plus récents, comme le Prozac, sont habituellement sûrs durant la grossesse. Les médicaments les plus anciens n’ont pas fait l’objet d’études poussées; donc on n’a pas bien élucidé les risques pour l’enfant à naître. Le fait que les médicaments plus anciens peuvent faire baisser la tension artérielle représente un autre problème, car cette baisse de tension survient aussi naturellement durant la grossesse. Ces effets combinés pourraient représenter un risque pour la mère. Durant l’allaitement, les antidépresseurs ne sont pas nécessairement contreindiqués, car l’organisme filtre le lait maternel pour y éliminer beaucoup d’impuretés et seulement 30 p. 100 des médicaments peuvent être détectés dans le lait. Toutefois, comme les organes du nouveau-né sont encore immatures, il pourrait être plus sage de donner le biberon au bébé ou du moins combiner l’allaitement maternel et les préparations lactées.

Chez toutes les femmes enceintes ayant des antécédents de dépression, la question des antidépresseurs en cours de grossesse se résumera habituellement par l’analyse des risques et des avantages. Si le fait de ne pas prendre d’antidépresseurs durant la grossesse signifie que le risque de rechute est élevé et que la mère aura un épisode dépressif grave, ce qui pourra affecter les soins prénatals et la capacité de la mère à s’occuper du nouveau-né,alors les avantages des antidépresseurs peuvent l’emporter sur les risques. Cette analyse est particulièrement vraie en ce qui concerne le sommeil, qui peut être gravement troublé durant la dépression et devenir un problème important pour les femmes enceintes et les nouvelles mères. Les femmes qui se sentent mal à l’aise de continuer à prendre des médicaments peuvent choisir d’abandonner la prise de médicaments pour une période d’essai tout en surveillant de près leur humeur. Le choix revient à chaque femme qui doit aussi consulter son médecin.

Que penser des médicaments et du traitement de la dépression durant la ménopause?

La dépression durant la ménopause peut être causée par des facteurs hormonaux et psychologiques. Les antidépresseurs peuvent aider à apaiser les symptômes de la dépression. L’hormonothérapie substitutive peut aussi être efficace. Les dialogues psychothérapeutiques et les groupes de soutien et de sensibilisation peuvent aussi aider les femmes à mieux comprendre cette étape de leur vie, à s’adapter aux symptômes et à s’ajuster aux autres changements qui peuvent avoir des répercussions sur leur humeur.

Que penser des médicaments et de la conduite automobile?

Il faut demander à son médecin si les médicaments peuvent causer de la somnolence. La dépression en soi peut entraîner de la fatigue et des problèmes de concentration, ce qui affecte la capacité de conduire. L'autosurveillance est importante, c’est-à-dire qu’il faut surveiller les symptômes afin de pouvoir prendre de bonnes décisions concernant sa capacité de conduire et de rester vigilant sur la route.

Est-ce que les médicaments interagissent avec la caféine?

Certains IMAO et inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine peuvent légèrement interagir avec la caféine. Même si on prend des médicaments d’une autre catégorie, il est préférable de boire du café et des boissons décaféinés. La caféine en soi peut causer des problèmes lorsqu’on souffre de dépression ou d’anxiété. La dépression perturbe le sommeil et la caféine, un stimulant, peut aggraver le problème.

Que penser des médecines douces ou parallèles?

De plus en plus de personnes s’intéressent aux plantes médicinales ou à la médecine douce pour traiter la dépression. Certains essais cliniques effectués en Europe ont montré que le millepertuis était efficace pour le traitement de la dépression légère. Toutefois, les recherches sont limitées et il n’est pas facile d’obtenir des renseignements sur l’efficacité de ce traitement et des autres formes de phytothérapie. En Amérique du Nord, un autre problème se pose, car l’industrie des herbes médicinales n’est pas réglementée. Cette absence de réglementation signifie que la concentration des produits à base d’herbes médicinales en vente libre varie grandement d’un fabricant à l’autre. Lorsqu’on s’intéresse aux produits à base de plantes médicinales, il est important d’en parler à son médecin. Il est bon que le médecin s’y connaisse en matière de médecine parallèle, car les produits à base d’herbes peuvent interagir avec les autres médicaments.

Beaucoup de personnes obtiennent aussi de bons résultats avec des techniques de relaxation et des stratégies de gestion du stress. D’autres trouvent que la massothérapie et l’acupuncture aident à soulager certains symptômes liés à la dépression, comme l’anxiété.

La photothérapie et le trouble affectif saisonnier

La photothérapie consiste à s’exposer une demi-heure chaque jour à une lumière spéciale. Elle peut soulager 65 p. 100 des personnes ayant un trouble affectif saisonnier.

Les électrochocs

Les électrochocs sont un traitement de longue date efficace et méconnu pour la dépression aiguë. On en a fait à la fois l’éloge et la critique dans le milieu de la santé mentale et les médias. À leurs débuts, les électrochocs représentaient une méthode plus rudimentaire qui entraînait des pertes de mémoire à court et à long terme. Toutefois, pour la plupart des patients, les problèmes de mémoire rentraient dans l’ordre dans les six mois.

Aujourd’hui, les électrochocs demeurent le traitement le plus efficace pour la dépression majeure. Cependant, on considère cette méthode en dernier recours en raison des craintes et des idées préconçues. Les médecins traitent habituellement les patients à l’aide de méthodes moins perturbantes, comme les médicaments, avant d'utiliser les électrochocs.

Les électrochocs ne ressemblent pas à la thérapie montrée dans des films comme Vol au-dessus d’un nid de coucou. Aujourd’hui, les patients reçoivent des relaxants musculaires et sont placés sous anesthésie générale avant qu’un léger choc électrique soit administré à l’un ou aux deux côtés du cerveau. Il n’y a aucun mouvement visible chez la personne traitée.

On ne sait pas très bien pourquoi les électrochocs sont efficaces, mais après environ cinq séances, habituellement reçues tous les deux jours, l’humeur de la plupart des patients commence à s’améliorer. Une douzaine de séances ou plus peuvent être offertes, selon la réaction du patient. Beaucoup de patients gravement déprimés, déçus par l’échec de la médication, trouvent que les électrochocs leur donnent un « coup de fouet » pour les sortir de leur état dépressif aigu. On peut ensuite maintenir les résultats avec des médicaments, des traitements d’électrochocs occasionnels et de la psychothérapie ou de la thérapie de réadaptation.

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