Le traitement des troubles anxieux

Les troubles anxieux : Guide d’information

De nombreux traitements psychologiques tels que les techniques de relaxation, la méditation, le feedback biologique et la gestion du stress peuvent soulager les troubles anxieux. De plus, le counseling d’appoint et la thérapie familiale ou de couple sont bénéfiques pour un grand nombre de personnes ayant un trouble anxieux. Toutefois, les experts s’entendent pour dire que le traitement le plus efficace des troubles anxieux est la thérapie cognitivo-comportementale (ttc). La médication est un autre traitement efficace. Un grand nombre de personnes ayant un trouble anxieux suivent une ttc en plus de prendre des médicaments.

Thérapie cognitivo-comportementale

La c’est une méthode de traitement brève axée sur les problèmes et reposant sur les aspects cognitivo-comportementaux des troubles anxieux. En règle générale, elle consiste en une série de 12 à 15 séances hebdomadaires d’une durée d’une heure. Lors des premières séances, la personne ayant un trouble anxieux tente, avec l’aide du thérapeute, de comprendre ses problèmes. On évalue ses symptômes d’angoisse à l’aide d’un cadre cognitivo-comportemental puis on fixe les objectifs de la thérapie et les tâches à accomplir. Tout au long de la thérapie, on détermine des tâches cognitivo-comportementales que la personne ayant un trouble anxieux doit accomplir pour l’aider à développer des compétences qui atténueront les symptômes d’angoisse. À mesure que les symptômes s’atténuent, le thérapeute met l’accent sur les questions sous-jacentes qui risquent de provoquer une « rechute », c’est-à-dire de faire réapparaître les symptômes. Les tâches à accomplir entre les séances peuvent être les suivantes : faire face, seul, à une situation qui fait peur ; prendre note de ses pensées et de ses sentiments lors de diverses situations angoissantes ou lire des documents d’information. Dans bien des cas, après le traitement, le thérapeute continue les consultations, moins souvent, pour des séances de rappel.

En quoi consiste la tcc?

La thérapie d’exposition est un élément standard de la tcc. Elle consiste à exposer progressivement la personne, directement ou en ayant recours à son imagination, à la situation qu’elle redoute et qui cause son angoisse. Par exemple, on demandera à une personne qui a peur des chiens de passer du temps avec des chiens ; à une personne qui éprouve des crises de panique dans les centres commerciaux de fréquenter ces endroits ; et à une personne qui a peur de se mettre dans l’embarras lors de situations sociales de participer à des activités sociales et de parler à d’autres personnes.

La thérapie d’exposition repose sur le principe selon lequel en s’exposant à ce qui leur fait peur, les personnes apprennent à reconnaître que ces peurs sont excessives et irrationnelles et que plus elles s’y exposeront, plus leur angoisse diminuera. C’est ce qu’on appelle l’accoutumance. Étant donné que beaucoup de personnes ont de la difficulté à confronter leurs peurs, on commence généralement par exposer la personne à des situations qui provoquent des symptômes d’angoisse faibles ou modérés puis, progressivement, on l’expose à des situations qui lui causent une angoisse considérable. Dans le cas de quelqu’un qui a peur des chiens, on peut commencer par lui parler des chiens, puis on lui présente des photographies de chiens, on lui fait regarder des films sur les chiens, on lui demande d’observer des chiens à distance jusqu’à ce qu’il finisse par s’approcher des chiens et qu’il les caresse.

Là encore, l’exposition répétée à ces situations atténue la peur et l’angoisse et fait en sorte que la personne a moins tendance à les éviter. À mesure que la personne progresse avec l’aide du thérapeute, ce dernier lui demande de plus en plus de faire seule des exercices d’exposition entre les séances de thérapie. Les progrès réalisés lors du traitement peuvent dépendre de la sévérité de la peur et de la capacité de la personne à tolérer la souffrance associée au déclenchement de l’angoisse.

Un des aspects importants de la tcc consiste à aider les personnes ayant un trouble anxieux à reconnaître, remettre en question et rectifier leur tendance à surestimer le danger et le sentiment qu’elles ont d’être incapables de faire face au danger. On élabore des stratégies cognitives et on les associe à une thérapie d’exposition pour aider les gens à reconnaître que leurs pensées, leurs attitudes, leurs croyances et leur mécanisme d’évaluation peuvent engendrer et maintenir un état d’angoisse.

Par exemple, les personnes qui ont peur des chiens peuvent croire, à tort, que tous les chiens sont dangereux parce qu’une fois, elles ont été mordues. De même, il est probable que les personnes qui éprouvent des crises de panique surestiment les risques d’avoir une autre crise de panique dans un centre commercial. Les personnes ayant une phobie sociale ont tendance à surestimer le risque qu’elles courent de commettre une maladresse lors d’une activité sociale et d’être ensuite jugées et ridiculisées. Les personnes obsédées par la contamination et ayant une compulsion à l’égard du nettoyage ont une perception exagérée du danger associé à des objets inoffensifs comme les poignées de porte, les chaises, l’argent, les chaussures, etc.

Grâce à des exercices répétés au cours des séances de thérapie et à la maison, les personnes ayant des troubles anxieux développent des compétences qui leur permettent de repérer les pensées et croyances associées à leur angoisse, de cerner les distorsions courantes de leur façon de penser, d’examiner les preuves qui confirment ou non les craintes qu’elles perçoivent et de réagir de façon moins menaçante en présence des situations ou des objets redoutés. On a également recours à des exercices de restructuration cognitive pour aider la personne à reconnaître que les comportements axés sur l’évitement, le réconfort et la sécurité (p. ex., une personne qui a des crises de panique et qui a toujours son téléphone cellulaire à portée de la main au cas où elle aurait besoin d’aide) ne sont pas des stratégies bénéfiques à long terme.

On a constaté que la tcc était efficace pour tous les troubles anxieux. La plupart des gens bénéficient d’une atténuation considérable de leurs symptômes qui se maintient bien après la fin du traitement. Étant donné les résultats positifs obtenus grâce à cette thérapie et sa capacité de réduire les rechutes, la tcc est considérée comme le traitement psychologique de premier choix pour les troubles anxieux. La tcc devrait être offerte à toutes les personnes aux prises avec des troubles anxieux, sauf à celles qui l’ont déjà suivie sans succès, qui ne veulent pas l’essayer ou qui n’ont pas accès à un thérapeute qualifié pour l’administrer. Il existe des guides de travail décrivant les différentes étapes du traitement pour chaque trouble anxieux. (On trouvera une liste d’ouvrages recommandés aux pages 48 à 50.)

Médication

Des recherches ont démontré que, dans bien des cas, les médicaments ayant une incidence sur divers neurotransmetteurs, particulièrement la sérotonine, la noradrénaline et l’acide gamma-aminobutyrique (gaba), ont des effets bénéfiques sur les personnes ayant des troubles anxieux. Ces médicaments peuvent atténuer les symptômes, surtout lorsqu’ils sont combinés à une thérapie cognitivo-comportementale (tcc).

Les principaux médicaments utilisés pour traiter l’angoisse sont les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (isrs), les inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine (irns) et les benzodiazépines (bzd). Les isrs et les irns font partie de la catégorie de médicaments appelée « antidépresseurs », qui sont prescrits couramment pour traiter l’angoisse et la dépression. Les benzodiazépines appartiennent à la catégorie des « sédatifs » et sont généralement utilisés pour traiter l’angoisse ou l’insomnie.

En règle générale, les médecins qui traitent les troubles anxieux prescrivent un isrs ou un irns. Des recherches ont démontré que ces médicaments contribuent à atténuer les symptômes d’angoisse d’environ 70 pour 100 des gens qui les prennent. D’autres médicaments peuvent être administrés aux personnes qui restent insensibles aux effets des isrs ou des irns. En outre, on peut administrer des médicaments pour atténuer des symptômes précis de l’angoisse. Par exemple, les « béta-bloquants » réduisent le tremblement des mains ou ralentissent le rythme cardiaque et les « anticholinergiques » atténuent les sueurs. Ces médicaments peuvent être administrés en plus d’un isrs ou d’un irns.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs sont généralement le premier médicament prescrit pour traiter les troubles anxieux. Ils sont sûrs et efficaces et n’engendrent pas de dépendance. De plus, il n’a pas été démontré qu’ils ont des effets à long terme. Toutefois, ils ont souvent des effets secondaires. Pour la plupart des gens qui les prennent, ces effets sont modérés et de courte durée et ne l’emportent pas sur les bienfaits du médicament. Pour d’autres, les effets secondaires sont plus ennuyeux. Dans la plupart des cas, les effets secondaires d’un antidépresseur se manifestent au cours des premières semaines du traitement, avant que les bienfaits du médicament ne se fassent sentir.

Bien que les isrs et les irns soient les antidépresseurs prescrits le plus souvent pour traiter les troubles anxieux, d’autres catégories d’antidépresseurs sont également efficaces, notamment les antidépresseurs tricycliques (atc) et tétracycliques et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (imao). Des antidépresseurs plus nouveaux sont également disponibles, mais leur efficacité dans le traitement des troubles anxieux n’a pas encore été démontrée.

Qu’implique l’essai d’un traitement aux antidépresseurs?

Pour obtenir les meilleurs résultats, il faut prendre les antidépresseurs à intervalles réguliers, généralement une ou deux fois par jour. Comme c’est  le cas pour tous les médicaments, il faut suivre les directives du médecin.

Le fait de prendre plus ou moins que la quantité prescrite peut nuire à l’efficacité du médicament et peut même aggraver certains symptômes. La plupart des médecins recommandent une faible dose au début. Si la personne supporte le médicament, la dose peut être augmentée lentement jusqu’à ce qu’on trouve la dose idéale, c’est-à-dire celle qui est la plus bénéfique et qui cause le moins d’effets secondaires possible.

Lorsque la personne commence à prendre un antidépresseur, elle devrait continuer à le prendre pendant une période d’essai d’au moins trois mois. Pendant ce temps, le dosage pourra être ajusté, les effets secondaires initiaux s’estomperont et la personne pourra ressentir les bienfaits du médicament. Lorsque ces médicaments fonctionnent, leurs effets se font sentir graduellement. Il faut généralement attendre plusieurs semaines pour remarquer un changement dans les symptômes. Puis, l’angoisse s’estompe et il est plus facile pour la personne de travailler à modifier son comportement face à l’angoisse. Il ne faut pas oublier que, bien que ces médicaments puissent être d’un grand secours pour beaucoup, ils ne soulagent pas tous les symptômes d’angoisse.

Si, après une période d’essai de trois mois, un antidépresseur ne produit pas d’effets bénéfiques, le médecin recommande généralement à la personne d’essayer un autre antidépresseur. Pour certaines personnes, un médicament aura des effets bénéfiques alors qu’un autre médicament n’aura aucun effet. Si le premier médicament administré (p. ex., un isrs) ne donne pas les résultats escomptés, on peut, dans un deuxième temps, prescrire un autre isrs ou un irns et, dans un troisième temps, un atc. Il n’est pas rare de devoir essayer deux ou trois antidépresseurs avant de trouver celui qui donne les meilleurs résultats.

Si la personne est enceinte ou allaite, elle devrait demander à son médecin si elle peut ou non prendre un antidépresseur. Dans certains cas, les avantages du médicament l’emportent clairement sur les risques potentiels.

Pendant combien de temps devrais-je prendre un antidépresseur?

Lorsque le médecin a trouvé l’antidépresseur qui convient le mieux à la personne, il lui recommande généralement de prendre le médicament pendant au moins six à douze mois. Dans certains cas, le médecin peut recommander à la personne de prendre le médicament pendant plusieurs années, car l’interruption de la médication pourrait accroître les risques de rechute. Même s’ils sont pris pendant une longue durée, ces médicaments sont sans danger et n’engendrent pas de dépendance. Il n’y a aucun effet secondaire à long terme associé à l’administration d’antidépresseurs.

Si la personne commence à se sentir mieux et cesse de prendre le médicament trop tôt ou trop rapidement, elle risque davantage de faire une rechute. La décision d’arrêter la médication doit être prise avec le médecin. Les lignes directrices suivantes peuvent contribuer à réduire le risque de rechute lorsque la personne souhaite mettre fin à la médication:

• réduire progressivement la dose, pendant une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois;
• assurer un suivi de la personne par un professionnel de la santé pour surveiller la gravité de tout symptôme d’angoisse récurrent;
• faire suivre une tcc à la personne en plus de lui donner des médicaments et l’amener à utiliser les compétences qu’elle a développées pour contrôler tout symptôme d’angoisse qui pourrait se manifester lorsqu’elle cessera de prendre des médicaments.

Effets secondaires des antidépresseurs

Les personnes qui prennent des antidépresseurs éprouveront sans doute des effets secondaires. Ces effets se manifestent peu après qu’elles ont commencé la médication et, en règle générale, s’estompent avec le temps. Au début du traitement, les effets secondaires peuvent être semblables aux symptômes d’angoisse, ce qui peut amener certaines personnes ayant un trouble d’angoisse à abandonner leur traitement avant qu’elles en ressentent tous les bienfaits. Toutefois, les effets secondaires ne durent généralement que quelques semaines. On peut en atténuer certains en modifiant la dose ou en prenant le médicament à un autre moment de la journée. Si cette méthode ne donne pas de résultats, le médecin peut prescrire un autre médicament.

Les effets secondaires des antidépresseurs ne sont pas permanents ; ils disparaissent lorsque la médication cesse. Comme c’est le cas pour tous les médicaments, lorsqu’on prend un antidépresseur, il faut faire part au médecin de tout effet secondaire gênant. On trouvera ci-après plus de précisions sur les catégories d’antidépresseurs et leurs effets secondaires courants.

Interactions des antidépresseurs et d’autres médicaments

Si vous prenez un antidépresseur ou un autre médicament, demandez à votre médecin ou pharmacien s’il peut y avoir une interaction avant de prendre tout autre médicament sur ordonnance, médicament en vente libre et produit à base de plantes médicinales. De plus, consultez votre médecin avant de consommer des drogues illicites ou de l’alcool, car ces derniers peuvent aussi interagir avec certains médicaments ou rendre le traitement moins efficace. L’alcool et les drogues illicites peuvent, à eux seuls, créer des symptômes d’angoisse.

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine

Les isrs sont souvent le premier médicament prescrit pour traiter les troubles anxieux. Il a été démontré qu’ils atténuent les symptômes d’angoisse, qu’ils sont sûrs et que leurs effets secondaires sont moins prononcés que ceux d’autres antidépresseurs. Les isrs affectent surtout les neurotransmetteurs sérotoninergiques.

Les isrs en vente actuellement au Canada sont la fluoxétine (Prozac^MD), la fluvoxamine (Luvox^MD), la sertraline (Zoloft^MD), la paroxétine (Paxil^MD) et le citalopram (Celexa^MD). Parmi ces médicaments, le citalopram est le plus récent sur le marché canadien. On n’a pas encore effectué de recherches pour prouver son efficacité en ce qui concerne tous les troubles anxieux. On considère que ces médicaments sont tout aussi efficaces les uns que les autres, mais les résultats obtenus peuvent varier d’une personne à l’autre. Leurs effets se font sentir moins rapidement que ceux des benzodiazépines, surtout en ce qui concerne le trouble panique, mais ils sont mieux tolérés à long terme et n’entraînent pas de dépendance.

Effets secondaires courants : diminution du désir sexuel, troubles gastro-intestinaux, prise de poids, maux de tête, angoisse, insomnie ou sédation, rêves ou cauchemars pénétrants.

Inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine. Le seul médicament de cette catégorie en vente au Canada est la venlafaxine (Effexor^MD). Il est administré pour traiter la dépression, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique, le trouble obsessionnel-compulsif et la phobie sociale.

Effets secondaires courants : nausée, somnolence, étourdissements, nervosité ou angoisse, fatigue, perte d’appétit et dysfonction sexuelle. À dose élevée, la venlafaxine peut accroître la tension artérielle. Si vous souffrez d’hypertension ou d’une maladie du foie, consultez votre médecin avant de prendre ce médicament.

Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques

Bien que 10 atc soient en vente au Canada, ils n’ont pas tous fait leurs preuves pour le traitement des troubles anxieux. L’imipramine (Tofranil^MD), la désipramine (Norpramin^MD) et la clomipramine (Anafranil^MD) sont les atc qui ont été les plus étudiés pour le traitement du trouble panique, du trouble d’anxiété généralisée et du syndrome de stress post-traumatique. C’est la clomipramine qui donne les meilleurs résultats dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif.

Les atc peuvent affecter le fonctionnement d’autres médicaments, particulièrement ceux administrés pour un problème de santé mentale ou un trouble cardiaque. Consultez votre médecin pour passer en revue les médicaments que vous prenez afin de déterminer s’il peut y avoir des interactions.

Effets secondaires courants : bouche sèche, tremblements, constipation, sédation, vision trouble et fluctuation de la tension artérielle quand on se lève après avoir été assis (hypotension orthostatique). Comme les atc peuvent causer des anomalies du rythme cardiaque, demandez à votre médecin de vous faire faire un électrocardiogramme avant de prendre ces médicaments.

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase

Les imao sont des médicaments très efficaces pour traiter la dépression et l’angoisse. Toutefois, on les utilise moins souvent que d’autres antidépresseurs parce que les personnes qui en prennent doivent suivre un régime faible en tyramine, une protéine que l’on trouve notamment dans les aliments vieillis, fermentés ou à teneur élevée en levure. Une consommation excessive de tyramine conjuguée à l’administration d’un imao pourrait causer une hypertension pouvant être mortelle. Si vous prenez un imao, votre médecin ou votre pharmacien vous fournira une liste d’aliments à éviter. La phénelzine (Nardil^MD) et la tranylcypromine (Parnate^MD) sont des exemples d’imao.

Les imao peuvent aussi interagir avec un certain nombre de médicaments. Par exemple, on recommande d’éviter certains analgésiques. Demandez à votre médecin ou pharmacien la liste des médicaments à éviter. Si vous prévoyez subir une intervention chirurgicale, dites à votre dentiste ou à votre chirurgien que vous prenez un imao, au moins quelques semaines avant la date prévue de l’intervention. Il pourra vous demander de cesser de prendre l’imao avant l’intervention chirurgicale pour éviter toute interaction médicamenteuse possible. Si vous devez subir une chirurgie d’urgence, votre médecin surveillera toute interaction médicamenteuse possible et prendra les mesures nécessaires pendant et après la chirurgie.

Effets secondaires courants : variation de la tension artérielle lorsqu’on se lève après avoir été assis (hypotension orthostatique), insomnie, enflure et prise de poids.

Autres antidépresseurs

Le moclobémide (Manerix^MD) est un antidépresseur semblable aux imao, mais qui n’oblige pas à modifier le régime et qui a moins d’interactions avec d’autres médicaments, ce qui le rend plus sûr que les imao. On l’utilise pour traiter le trouble d’angoisse sociale. La mirtazapine (Remeron^MD) et le bupropion (Wellbutrin^MD, Zyban^MD) sont de nouveaux antidépresseurs dont l’efficacité n’a pas été démontrée pour le traitement des troubles anxieux.

Benzodiazépines

Les benzodiazépines sont des médicaments qui stimulent l’activité du système de neurotransmetteurs du gaba. Les benzodiazépines réduisent l’angoisse, la surexcitation et ont un effet calmant. Elles provoquent aussi une somnolence, ce qui aide les personnes qui en prennent à s’endormir et à dormir toute la nuit. Pendant longtemps, avant l’arrivée des isrs, les bzd étaient les médicaments les plus souvent utilisés pour gérer les troubles anxieux. Toutefois, elles peuvent amener la personne à en faire une surconsommation et entraîner une dépendance. On décourage donc leur usage à long terme.

Les bzd sont souvent utilisées pour traiter le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique, le trouble d’angoisse sociale, le trouble obsessionnel-compulsif et le syndrome de stress post-traumatique. Elles sont généralement prescrites en plus d’un isrs ou d’un autre antidépresseur pour une période de deux à quatre semaines en début de traitement, jusqu’à ce que l’antidépresseur fasse pleinement effet. Les bzd ont l’avantage de soulager et de contrôler rapidement l’angoisse.

Les bzd utilisées le plus souvent pour traiter les troubles anxieux sont le clonazépam (Rivotril^MD), l’alprazolam (Xanax^MD) et le lorazépam (Ativan^MD).

Effets secondaires courants : somnolence, sédation, étourdissements et perte d’équilibre ; les effets sont plus graves si elles sont prises avec de l’alcool ou un autre sédatif.

Autres médicaments

Le buspirone (Buspar^MD) peut être utilisé pour traiter le trouble d’anxiété généralisée. Il affecte surtout le système de neurotransmetteurs sérotoninergiques. Ses effets se font généralement sentir dans un délai de deux à trois semaines.

On utilise rarement les médicaments antipsychotiques pour traiter les troubles anxieux. Lorsqu’ils sont prescrits à cette fin, ces médicaments sont généralement administrés à faible dose de concert avec d’autres antidépresseurs aux personnes ayant un trouble anxieux grave et pour lesquelles un antidépresseur ne suffit pas.

Thérapies par les plantes

Au fil des ans, on a constaté qu’un grand nombre de plantes semblent avoir un effet sur l’humeur et la santé mentale. Bien que plusieurs plantes puissent contenir des ingrédients actifs qui peuvent soulager divers symptômes, leur efficacité n’a pas été mise à l’essai. En Amérique du Nord, l’industrie des produits à base de plantes n’est pas réglementée, ce qui signifie que la qualité et l’efficacité de ces produits ne sont pas uniformes. Les produits à base de plantes peuvent avoir des effets indésirables et causer des interactions toxiques avec des médicaments. Si vous envisagez de prendre des plantes médicinales, parlez-en à votre médecin et passez en revue les médicaments que vous prenez.

Certains produits à base de plantes ont des effets sédatifs et semblent atténuer les symptômes d’angoisse. Ce sont notamment la camomille allemande, le houblon, le kava, la citronnelle, la passiflore, la scutellaire et la valériane. Certains recommandent des plantes n’ayant pas d’effets sédatifs comme le millepertuis pour traiter les troubles anxieux. On n’a pas encore étudié l’efficacité de tous ces médicaments pour traiter les troubles anxieux ni comparé leur efficacité à celle des antidépresseurs.

• Version imprimable
  Ajouter aux favoris